Fases de la cicatrización

Al producirse una herida se inicia de inmediato la etapa inflamatoria, con objeto de remover el tejido desvitalizado y prevenir infecciones. Es seguida por una etapa proliferativa, en la que se produce un balance entre la formación de cicatriz y el tejido de regeneración, predominando habitualmente el tejido cicatricial, y por último, la etapa de remodelación, que busca optimizar la integridad estructural y la resistencia de la cicatriz.

1. Fase Inflamatoria

Al producirse la herida se echan a andar los mecanismos de coagulación y las plaquetas liberan factores de crecimiento. La activación de la cascada intrínseca y extrínseca de la coagulación lleva a la conversión del fibrinógeno en fibrina y a su polimerización a gel, transformándose en un verdadero andamiaje para la migración celular. Si esta matriz provisional de fibrina fuera removida se dañaría la curación.Las células inflamatorias llegan casi de inmediato al sitio de la herida, siendo los neutrófilos los que infiltran la matriz de fibrina en los primeros dos días. Los monocitos/macrófagos les siguen, siendo las células predominantes al tercer día, y junto a los primeros fagocitan bacterias y tejido necrótico
Sin embargo, su papel más importante es la producción de factores de crecimiento indispensables para la formación de la matriz extracelular por parte de los fibroblastos y la neoformación de vasos sanguíneos. Los linfocitos aparecen entre el 5º y 7º día; igualmente, los mastocitos entran en la última parte de esta fase.
Esta etapa es extraordinariamente compleja en cuanto a la acción e interacción de un gran número de células y moléculas biológicamente activas, y si bien se ha logrado identificar una gran cantidad de quimoquinas, citoquinas y factores de crecimiento, el papel de cada uno de éstos no ha sido aclarado totalmente. El papel fundamental de los factores de crecimiento ha dado origen al desarrollo de factores de crecimiento epidérmicos recombinantes para su uso en clínica.(2)

2. Fase Proliferativa

Generalmente se acepta que ocurre desde el día 4 al 21 siguientes a la lesión; sin embargo, la reepitelización quizás se inicia muy precozmente. Los queratinocitos adyacentes modifican su fenotipo en las primeras horas que siguen a la lesión; las conexiones desmosómicas entre ellos y con la lámina basal regresan, lo que les permite migrar lateralmente. Las citoquinas y los factores de crecimiento liberados estimulan y regulan la migración y proliferación de las células que reconstituirán vasos y tejidos.
Los fibroblastos son células sensibles a agresiones como las bajas temperaturas y algunos antisépticos. Son protagonistas en esta etapa y migran utilizando la red de fibrina, la que será gradualmente reemplazada por el tejido de granulación formado por colágeno tipo III, que a su vez será sustituido por colágeno tipo I en la etapa de remodelación. El tejido de granulación empieza a aparecer alrededor del 4º día y en su composición están presentes fibroblastos, células endoteliales y macrófagos con sus factores de crecimiento. Este tejido ofrece una superficie húmeda y deslizante fundamental para la migración celular.
Una vez que el tejido de granulación ha llenado la cavidad de la lesión, los fibroblastos desaparecen y la neoangiogénesis regresa, lo que da por resultado, en condiciones normales, una cicatriz relativamente acelular. Probablemente este proceso esté programado y regulado mediante apoptosis. La disregulación de este delicado programa daría origen a los desórdenes fibróticos.

3. Fase de Remodelación

Una vez que el tejido de granulación llena la herida y la migración de los queratinocitos logra la reepitelización, desde el día 21 se desarrolla la etapa de remodelación, la que puede durar hasta un año. A pesar de ser la etapa más larga es la menos comprendida.
Se caracteriza por el proceso de contracción de la cicatriz y la remodelación del colágeno. El proceso de contracción está a cargo de los miofibroblastos, que son fibroblastos con microfilamentos de actina intracelular. Por su parte, el colageno tipo III se va degradando lentamente y va siendo reemplazado por colágeno tipo I.